• 班别：
• 学生姓名：
  性别：

  男

  女
• 民族：
  年龄：
  出生日期：
• 就读学校：
  就读年级：
• 特长：
  兴趣爱好：
• 所获奖项：
  有无出国经历

  有

  无
• 是否对特定的食物有禁忌或过敏：

  有

  无

  请说明：
• 是否患有传染疾病或有传染病史：

  有

  无

  请说明：
• 是否患有心理疾病或有需要特别照顾的其它健康问题：

  有

  无

  请说明：

乙部：家长资料

• 家长姓名：
  性别：

  男

  女
• 联络电话：
  微信：
• 电邮地址：
  QQ：
• 通讯地址：
• *阁下从以下哪种途径知悉本学院的活动和服务信息？：
• 电邮 微信 报章杂志广告 老师介绍 朋友亲属介绍 其他
• 缴费情况：

  已缴（请附转账单据）

  未缴

个人资料收集声明：

香港青少年科学院承诺，此报名表所提供资料仅用于科学院举办的相关活动。